背景

• 营养评估与监测对危重症患者营养治疗重要
• 临床生物标志物和指标是实现最佳营养治疗目标的保障
• 营养治疗复杂，监测评估贯穿全程
• 制订指南旨在指导和规范营养治疗实践

指南的目标人群、使用人群及相关定义

• 目标人群：拟接受或正在接受营养治疗的成人ICU患者
• 使用人群：各等级医院从事重症患者营养治疗相关工作的人员
• 相关定义
  • 营养风险：现有或潜在与营养有关的导致不良临床结局的风险
  • 营养风险筛查：用快速量表识别存在营养风险的患者，目的是减少营养不良及不良预后
  • 营养评定：临床专业人员全面评定患者情况，为营养治疗提供依据
  • 营养不良：广义包含营养不足和过剩，临床主要针对营养不足患者，低体质量营养不良诊断标准为BMI＜18.5kg／㎡伴一般状况较差

临床问题、推荐意见、证据概述和推荐说明

临床问题1：NRS - 2002与mNUTRIC评分量表能否用于重症患者的常规营养风险筛查？

• 推荐意见：建议入ICU后48h内，用NRS - 2002或NUTRIC（或mNUTRIC）评分筛查，NRS - 2002≥5分或mNUTRIC≥5分考虑高营养风险，应全面评估与治疗
• 推荐依据
  • NRS - 2002评分评估患者营养状态、疾病严重程度和年龄，NRS - 2002＞3分定义为有营养风险，ASPEN建议NRS - 2002≥5分为高营养风险，评定需确定合适体质量指标，肥胖重症患者用AdBW
  • NUTRIC评分对多项指标赋值加和，0 - 5分为低风险，6 - 10分为高风险，NUTRIC≥6分死亡风险增加等，多项研究显示可用于营养筛查
  • mNUTRIC评分是不包含IL - 6的NUTRIC评分，mNUTRIC≥5分为高营养风险，与不良预后相关，mNUTRIC和NRS - 2002评分预测住院病死率效力相似
• 证据说明
  • 系统评价显示NRS - 2002≥5分患者总住院时间更长、病死率更高
  • 系统评价显示mNUTRIC≥5分患者ICU住院时间更长、病死率更高

临床问题2：主观整体评估量表（SGA）可否用于危重症患者的常规营养评定？

• 推荐意见：建议用SGA作为危重症患者营养评定量表工具
• 推荐依据
  • SGA包含病史和体格检查两部分，分3个等级，最初在外科患者验证，后广泛用于评估住院患者营养状态
  • 针对重症患者研究显示，SGA诊断的营养不良与住院死亡风险增加、ICU住院时间延长、院内感染风险增加相关，且在诊断机械通气患者营养不良方面有良好可重复性与可靠性
  • 其他常用评定量表多用于老年和社区营养不良评估，在重症疾病应用研究缺乏
• 证据说明
  • 系统综述显示SGA诊断的营养不良与院内感染发生率增加、ICU再住院、出院后需要照护相关，MNA诊断的营养不良与不良临床结局不相关，MUST诊断的营养不良与ICU转出后1年病死率降低相关但与其他术后并发症不相关
  • 系统评价显示与营养良好相比，营养不良死亡风险显著增加

临床问题3：血浆蛋白〔白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）〕能否作为重症患者营养筛查与评定的参考指标？

• 推荐意见
  • 建议ALB或PAB用于重症患者营养风险筛查
  • 不建议用于重症患者急性炎症早期营养状态评定
• 推荐依据
  • 血浆蛋白由肝细胞合成，是蛋白质代谢重要指标，半衰期差异大，重症患者急性炎症期血浆蛋白水平降低，近期研究表明与高营养风险相关，国际多中心RCT二次分析显示与不良预后相关，可作营养风险筛查指标
  • 急性期炎症反应使血浆蛋白重新分布，其变化与营养状态和补充效果不完全一致，不能准确反映急性早期营养状态，使用PAB监测营养支持效果研究显示早期与炎症相关，不反映能量与蛋白质供给充分性，本指南与ASPEN指南一致，不建议用于急性早期营养状态评定
• 证据说明
  • 回顾性队列研究显示PAB降低与较高营养风险相关，前瞻性队列研究显示高营养风险组ALB和PAB水平降低，国际多中心RCT二次分析显示低ALB组和低PAB组180d病死率显著增加
  • 回顾性队列研究显示接受EN治疗的ICU患者住院期间PAB变化与CRP呈负相关，不同能量供给患者组间PAB变化无显著差异，回顾性队列分析显示ALB水平与炎症指标呈负相关，ALB和PAB水平变化与能量及蛋白供给量无明显相关性

临床问题4：骨骼肌或瘦体组织含量（LBM）能否用于重症患者的营养风险筛查及营养评定？

• 推荐意见：推荐应用骨骼肌或LBM进行重症患者的营养风险筛查及营养评定
• 推荐依据
  • 瘦体组织是人体重要组成，LBM和骨骼肌含量受蛋白质分解与合成代谢影响，重症患者因多种因素致骨骼肌含量下降
  • 骨骼肌减少症是重症患者常见合并症，入住ICU10d后骨骼肌含量降低，LBM／骨骼肌含量降低导致不良预后，合理营养支持与早期运动有助于维持和增加含量，系统评价显示与营养风险及营养不良发生相关

营养风险筛查与评定

营养风险筛查

• BIA测量PhA预测高营养风险（mNUTRIC≥5分）
  • AUROC为0.79（95％CI为0.59～0.83）
  • PhA截断值为5.50时，敏感度62.3％，特异度65.0％
• CT测量咬肌CSA预测高营养风险（PNI＜36.083）
  • AUROC为0.60（95％CI为0.41～0.80）
• CT测量第三腰椎平面骨骼肌CSA预测高营养风险
  • AUROC为0.65（95％CI为0.54～0.77）
• 超声测量mcQFMT预测高营养风险
  • mNUTRIC≥5分，AUROC为0.68
  • mNUTRIC≥6分，AUROC为0.75
  • mcQFMT截断值与敏感度、特异度关系

营养评定

• BIA测定瘦体组织质量预测重度营养不良（BMI≤16kg/m²）
  • AUROC为0.954（95％CI为0.840～0.995）
  • 截断值为0.24时，敏感度80％，特异度91％
• SGA分级与肌肉含量降低（BIA法测得PhA＜50）的关系
• 超声测量TAPM预测营养不良（SGA B、C级）
  • AUROC分别为0.82（0.73～0.91）及0.61（0.46～0.76）
  • TAPM＜15mm与营养不良相关

评估重症患者骨骼肌或LBM的方法

推荐意见

• 建议采用超声法、BIA法对重症患者骨骼肌或LBM进行实时动态个体化评估（弱推荐，低质量证据）

推荐依据

• CT/MRI检测第三腰椎平面骨骼肌CSA是评估指标，但有辐射和转运风险
• 超声是床旁无创检查手段，测量QMLT或RFMA评估骨骼肌含量，受多种因素影响
• BIA是快速、无创、适合床旁使用的人体成分测量方法，PhA可反映细胞功能及LBM

证据说明

• 超声评估骨骼肌含量/LBM
  • 6项前瞻性观察研究显示，超声测量组间及组内重复性好
  • 超声测量的QMLT和RFMA与CT测量的第三腰椎平面骨骼肌CSA显著相关
  • 超声测量QMLT和RFMA预测低骨骼肌指数的AUROC
• BIA评估骨骼肌含量/LBM
  • 5项前瞻性观察研究，BIA测量SMM及PhA的ICC
  • SMM与CT测得的第三腰椎水平骨骼肌CSA显著相关，PhA与CT测得的相关指标存在相关性
  • PhA预测肌肉含量降低的AUROC及整合模型的AUROC

临床判断EN喂养不耐受的方法

推荐意见

• 建议EN FI判定为喂养过程中出现以HGRV为主症状的2项及以上GIS；或连续72h喂养量＜20kcal·kg⁻¹·d⁻¹（弱推荐，低质量证据）

推荐依据

• FI尚无统一临床客观标准，仅靠喂养量定义缺乏临床症状，HGRV阈值差异大
• 不同疾病类型和阶段对喂养量判断FI有影响，基于GIS的FI定义可兼顾多方面

证据说明

• 26项观察性队列研究显示，重症患者FI总发生率及与不良预后的相关性
• 不同判定方法下FI的发生率、ICU全因死亡风险

胃肠超声预测重症患者EN FI

推荐意见

• 对于进行EN的重症患者，建议应用胃肠道超声预测FI（弱推荐，低质量证据）

推荐依据

• 重症患者FI发生率高，GRV诊断阈值差异大且抽吸法测量不准确
• 胃肠超声能评估多方面指标，通过胃窦CSA反映GRV，可靠性高

证据说明

• 4项队列研究显示，超声测量胃窦CSA预测FI的敏感度、特异度、AUROC
• 胃窦回声强度相关指标预测FI的价值
• 肠道超声各指标预测FI的AUROC

监测腹内压预测重症患者EN FI

推荐意见

• 不建议常规监测IAP来预测重症患者ENFI（弱推荐，极低质量证据）

推荐依据

• IAP升高与胃肠功能障碍和EN实施相关，但对喂养耐受性影响差异大
• 监测指标选择未统一，不同人群参考阈值未统一，研究结果矛盾

证据说明

• IAP结合APACHEII评分与重症患者EN耐受性的关系
• FI患者与喂养耐受患者每日最大IAP和平均IAP的差异
• 无IAH患者早期EN过程中监测IAP与FI发生率、ICU病死率的关系

重症患者营养治疗期间能量代谢评价

推荐意见

• 建议重症患者营养治疗期间采用间接测热法（IC）测定实际能量消耗并指导能量供给（弱推荐，低质量证据）

能量消耗监测

• 理想方法
  • IC测定患者机体REE
  • 指导重症患者热量供给
  • 改善短期病死率
• 替代方法
  • 基于CO₂生成量计算能量消耗
  • 部分呼吸机提供VCO₂测定

血浆PAB水平监测

• 推荐意见
  • 建议监测，评价代谢状态与营养治疗反应
• 推荐依据
  • 与病情进展及病死率相关
  • 半衰期短，不受水合状态影响
  • 测量简单
• 注意事项
  • 单纯低水平受炎症影响
  • 动态变化有助于评价治疗反应

尿素／肌酐比值（UCR）监测

• 推荐意见
  • 建议进行监测
• 推荐依据
  • 反映机体分解代谢
  • 与不良后果相关
• 注意事项
  • 结果受多种因素影响
  • 需进一步评估

血磷监测

• 推荐意见
  • 建议存在RFS风险患者监测
• 推荐依据
  • 磷参与生物过程
  • 低磷和高磷与死亡增加有关
  • RFS相关低磷血症发生率高
• 注意事项
  • 筛查RFS高风险患者
  • 监测电解质水平并按需补充

血糖监测

• 推荐意见
  • 建议动态监测
• 推荐依据
  • 血糖异常与不良预后相关
  • 明确血糖控制目标及策略
• 控制过程
  • 取血：优先中心静脉或动脉血
  • 测量：使用血气或中央实验室分析仪
  • 胰岛素：静脉连续输注

连续血糖监测（CGM）

• 推荐意见
  • 有条件医院推荐开展
• 推荐依据
  • 提供连续即时血糖值
  • 减少低血糖，降低病死率
  • 感染率低
• 证据说明
  • 荟萃分析显示优势明显

已达成共识的临床问题

重症患者早期EN期间肠道灌注相关指标监测

• 推荐意见：未撤离血管活性药物的重症患者，早期EN期间动态监测血压、血管活性药用量、乳酸、皮肤斑点评分等灌注指标（弱推荐，极低质量证据）
• 推荐依据：肠道血流特点及EN时血流变化，灌注不足可能加重肠道缺血，甚至出现NOMI
• 证据说明：多项研究显示NE剂量、皮肤花斑评分、血乳酸水平与EN耐受性相关，NE<0.2 - 0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹的休克患者，早期EN相对安全

重症患者营养治疗期间胆红素与胆汁淤积监测

• 推荐意见：长时间完全肠外营养和（或）肝功能障碍的重症患者，动态监测血胆红素及胆汁淤积，用胆红素评估肝内胆汁淤积，腹部超声评估肝外胆汁淤积（弱推荐，极低质量证据）
• 推荐依据：TPN相关淤胆与多种因素有关，营养治疗期间胆汁淤积与PN相关，启动和增加EN等可改善
• 证据说明：3项观察性研究显示TPN组肝内胆汁淤积和肝功能不全发生率更高

重症患者营养治疗期间三酰甘油监测

• 推荐意见：重症患者，尤其急性胰腺炎、严重烧伤患者，营养治疗期间监测三酰甘油（弱推荐，极低质量证据）
• 推荐依据：脂肪乳剂过量或输注过快可致脂肪超载等，急性胰腺炎等患者高血三酰甘油与疾病严重程度相关
• 证据说明：多项研究显示不同因素对血三酰甘油水平的影响，高三酰甘油血症与不良预后相关

合并肾功能损害及接受RRT的重症患者营养治疗期间电解质与酸碱平衡监测

• 推荐意见：监测电解质水平与酸碱平衡（良好实践声明）
• 推荐依据：AKI/CKD患者肾脏清除能力下降，营养治疗和RRT可加剧电解质和酸碱代谢紊乱
• 证据说明：未检索到直接研究证据

未达成共识与未来需要研究关注的临床问题

危重症患者早期EN期间肠道屏障功能相关指标关注

• 现状：AGI患者肠道屏障功能问题及现有诊断指标局限性，临床期待早期有效标志物
• 可能指标：瓜氨酸、肠型脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、D - 乳酸、血管生成素 - 2等，但截断值有争议且检测条件有限
• 研究结果：部分研究显示肠道屏障标志物与EN耐受性相关，但缺乏有力临床证据

重症患者营养治疗期间氮平衡监测

• 意义：NB是识别蛋白质代谢状态指标，正氮平衡可改善预后，与蛋白质摄入量正相关
• 局限性：受多种因素影响，尿液外氮需估计，需连续性检测和综合分析

合并肾功能损害的重症患者营养治疗时24h氮排量测量

• 问题：蛋白质摄入与肾损伤风险及目标达成的矛盾，确定蛋白质需求亟待解决
• 现状：多项研究用24h尿尿素氮评估NB，但未比较监测与不监测的临床结局，无法作出推荐

尿氮水平监测

• 24h尿尿素氮水平测定
  • 难以在国内ICU推广
  • 无统一评估方法
  • 测定耗时且精确性受影响
• 6h尿氮测定替代
  • 与12h、24h尿氮测定无显著区别
  • 研究排除肝、肾功能衰竭患者
• 尿氮水平参考价值
  • 是制定蛋白质目标有前景的参考指标

氮排量测量方法

• 非RRT患者
  • 估算方法：通过尿氮估算氮排量
  • 计算公式
    • 氮摄入量
    • 氮损失量
    • 尿尿素氮
    • 体内尿素氮库的变化
    • 无法测量的氮损失
• RRT患者
  • 氮损失计算
  • RRT滤出废液/透析废液含氮量测定

推荐意见（整合）

• 营养风险筛查
  • NRS - 2002或NUTRIC评分（或mNUTRIC评分）
  • ALB或PAB
  • 骨骼肌或LBM
• 营养评定
  • SGA
  • 骨骼肌或LBM
• 营养代谢监测
  • IC测定实际能量消耗
  • 血浆PAB水平
  • UCR监测
  • 血糖监测
  • CGM
  • 血胆红素及胆汁淤积监测
  • 三酰甘油监测
  • 电解质水平与酸碱平衡监测
• EN耐受性监测
  • EN FI判定
  • 胃肠道超声预测FI
  • 不建议常规监测IAP预测EN FI
• 器官功能监测
  • 未撤离血管活性药物患者早期EN期间监测灌注指标